”Må vi låne jeres socialrådgiver i fem minutter?”

Når vi sidder sammen med patienten på sygehuset og kontakter kommunen, skaber det tryghed, fordi patienten ikke skal sidde alene derhjemme og finde ud af, hvem de skal ringe til. I stedet kan de koncentrere sig om at blive raske og vide, at der er nogen, som griber dem, når de bliver udskrevet. Vi er en del af behandlingen, fordi de sociale forhold har direkte betydning for, om patienten kan gennemføre sit behandlingsforløb.

Sådan lyder det, når Döndü Zengin sætter ord på sin funktion som socialrådgiver på Holbæk Sygehus. Og hendes socialrådgiverkollega Juliane Skaalum supplerer:

– Ofte bliver de sociale problemer først tydelige, når patienten er indlagt. Vi kan samle trådene og sikre, at der bliver fulgt op, når patienten kommer hjem. Vi fungerer som brobyggere mellem hospital og kommune, men uden myndighedsansvar.

Hun understreger, at deres opgave ikke er at indstille til eller beslutte, hvilke indsatser en patient skal have.

– Vi afdækker og beskriver patientens sociale situation, behov og udfordringer, så kommunen får et solidt grundlag for den videre sagsbehandling. Herefter er det vores socialrådgiverkollegaer i kommunerne, som vurderer, hvilke indsatser patienten har brug for og er berettiget til. Når vi lykkes med at få styr på bolig, økonomi eller støtte efter udskrivelsen, øger det chancen for, at patienten kommer godt videre i sit liv og undgår nye, akutte indlæggelser.

Juliane Skaalum nævner som eksempel en patient, der har været indlagt, hvor han lå i koma i 10 dage på grund af en hjerneblødning.

– Mens han stadig var indlagt, lavede jeg en aftale med ham om at besøge ham for at sikre, at han er dækket godt ind med hjælp i hjemmet, har et forsørgelsesgrundlag, hvis han bliver nødt til at afvikle sin virksomhed, og at han kan blive i sin bolig trods ændrede livsvilkår.

– Jeg anbefaler ham at overveje at søge seniorpension, og på forkant har jeg talt med lægen på hospitalet, som var enig i, at det muligvis ville være den rigtige løsning. Under hjemmebesøget ringer Juliane Skaalum også til jobcenteret, og kan berolige patienten med, at der ikke er planer om at sende ham i praktik.

Ulighed i sundhed

De to socialrådgivere spiller en hovedrolle i fortællingen om, hvordan Holbæk Sygehus har prioriteret at gøre en særlig indsats for socialt udsatte patienter – og om, hvordan cheflægen og socialsygeplejerskerne undervejs erkendte, at det ikke lod sig gøre uden at få socialrådgivere med ombord.

På trods af mange år med politiske hensigtserklæringer om at mindske ulighed i sundhed har socialt udsatte stadig svært ved at begå sig i sundhedsvæsenet. Det er på den baggrund, at der i Arbejds- og Socialmedicinsk Afdeling på Holbæk Sygehus er oprettet et særligt afsnit med fokus på de mest sårbare patienter: Socialteamet og Flexklinikken.

Målgruppen er hjemløse, psykisk sårbare og andre socialt udsatte, som ofte har svært ved at finde vej i det almindelige sundhedsvæsen. I Holbæk viste det sig blandt andet ved, at der hver uge var en del patienter, som henvendte sig til den døgnåbne Akutklinik med noget, som ikke nødvendigvis var akut sygdom – for eksempel bensår eller ureguleret diabetes – fordi de aldrig nåede at ringe til egen læge mellem klokken otte og ni om morgenen.

Det var på den baggrund, at ønsket om at oprette Flexklinikken opstod – i øvrigt efter forbillede fra Flexklinikken på Bispebjerg Hospital i København. Og blandt andet på initiativ fra cheflæge Ann Lyngberg, som vi vender tilbage til.

Egen indgang

Det overordnede mål med Flexklinikken er at sænke tærsklen for adgang til lægehjælp, forebygge alvorlig sygdom og sikre, at socialt udsatte borgere får relevant, sammenhængende og værdig behandling – og på sigt støtte, at de kommer tilbage til egen læge.

Flexklinikken har til huse i en pavillon på en af hospitalets mindre parkeringspladser midt imellem sygehusbygningerne. Patienterne har deres egen indgang, så de ikke skal gennem sygehusets hovedindgang. Det er et bevidst valg for at skærme dem mod fordømmende blikke, når de kommer med deres hund, lugter af røg eller alkohol eller har en øl med.

Det udendørs venteværelse består af et halvtag, som er bygget ud fra pavillonen, og skærmer for sol eller regn. Mellem de to bænke står en stor, grå blomsterkrukke, der fungerer som askebæger. På halvtagets ene stolpe er der sat en hundekrog op. Her må man gerne både tage sin hund med og ryge en cigaret, mens man venter. Længere nede ad parkeringspladsen er der reserveret plads til den relativt nye sociolance.

Inden for i klinikken kan man tage plads ved et lille rundt bord, mens man venter på at få adgang til et af de tre undersøgelsesrum bag de hvide døre.
Klinikken har åbent for drop-in tre dage om ugen, hvor patienterne kan komme uden tidsbestilling. En konsultation varer meget længere end det kvarter eller 10 minutter, som man typisk får tildelt hos egen læge. Med andre ord, så er Flexklinikken, som navnet antyder, fleksibel og rummelig.

Detektivarbejde

Flexklinikken og Socialteamet er organisatorisk forankret under samme ledelse og samarbejder tæt. Hver morgen mødes de to socialrådgivere, Flexklinikkens læge og tre socialsygeplejersker for at koordinere dagens opgaver.

Mens socialsygeplejerskerne arbejder med de sundhedsfaglige problemstillinger, tager socialrådgiverne sig af de sociale og juridiske udfordringer.

– I dag fortalte socialsygeplejersken, at en kollega har brug for faglig sparring. Så her efter interviewet skal jeg op på en afdeling og se på en patientsag. Først skal jeg finde ud af, om det er nok at sparre med personalet, eller om jeg selv skal i dialog med patienten, fortæller Döndü Zengin og uddyber:

– Patienten har blandt andet brug for hjælp til at søge en enkeltydelse, men har ikke MitID. Har patienten en kontaktperson, som kan hjælpe, eller hvordan håndterer vi det?

– Vores arbejde er også lidt et detektivarbejde. Det handler om at finde løsninger på de udfordringer, der opstår. Vi prøver at få tingene til at hænge sammen og finde veje gennem et system, hvor problemerne ikke altid passer ned i de kasser, der allerede findes.

Problemerne løses ét for ét

Juliane Skaalum forklarer, hvordan opgaverne fordeles mellem socialsygeplejesker og socialrådgivere.

– En patient bliver indlagt efter at have slået hovedet og har fået en hjernerystelse. Patienten fortæller, at hun skal sygemelde sig, men kan ikke huske, hvor hun arbejder, og der er samtidig mistanke om et misbrug. Socialsygeplejersken bliver koblet på og kan hurtigt se, at der er flere problemer end det rent sundhedsfaglige. Måske er arbejdsgiveren ikke informeret, der er brug for hjælp i hjemmet, regninger er ikke betalt, og hunden skal passes.

Så siger socialsygeplejersken: ”Jeg tager mig af misbrugsdelen, men jeg har brug for en socialrådgiver til de sociale og praktiske udfordringer.” Derefter går vi sammen op til patienten, får samtykke til at dele oplysningerne med kommunen og begynder at løse problemerne ét for ét. Målet er, at de ting, der fylder uden om sygdommen, bliver håndteret, mens patienten stadig er indlagt.

Juliane Skaalum arbejder i Flexklinikken tre dage om ugen i en midlertidig stilling – som hun håber bliver forlænget eller permanent – og en dag om ugen arbejder hun på Klinik for Senfølger efter Kræft på Roskilde Sygehus.

Döndü Zengin arbejder i Socialteamet og Flexklinikken to dage om ugen, og tre dage om ugen på Arbejdsmedicinsk klinik. Begge socialrådgivere har erfaring fra både kommunalt regi og psykiatrien, og Juliane har også arbejdet i Kriminalforsorgen.

Ønske: En socialrådgiver

Da Döndü Zengin startede i Socialteamet for fem år siden, var der ingen socialrådgivere ansat til opgaverne med de socialt udsatte – og der knytter sig en helt særlig historie til det. Da socialsygeplejerskernes nye leder, cheflæge Ann Lyngberg, spurgte dem, hvad de ønskede sig i forhold til at kunne levere den optimale behandling til patienterne, lød det korte svar: En socialrådgiver.

Socialsygeplejerske Belinda Nielsen husker tydeligt samtalen:

– Vi behøvede ingen betænkningstid, for vi oplevede igen og igen at løbe panden mod en mur, når vi skulle i dialog med kommunerne, fordi vi ikke kender de rigtige indgange og heller ikke lovgivningen. Før vi fik socialrådgivere ansat, brugte vi meget af vores tid på at ringe til kommunen, hvor vi oftest blev sendt videre: ”Det er ikke mig, I skal snakke med, det er min kollega, som sidder et andet sted”. Og ups, så var der ikke mere telefontid den dag.

Forskellige kompetencer

Hun mener, at det er en udfordring, at mange ikke er helt skarpe på forskellen mellem en socialrådgiver og en socialsygeplejerskes kompetencer.

– Når der står ’social’ foran sygeplejerske, så er der nogle, som tror, at en socialsygeplejerske nærmest kan det samme som en socialrådgiver, hvilket ikke er tilfældet. Derfor er jeg glad for, at vores leder hørte os, da vi sagde, at den viden og de kompetencer, som socialrådgivere har, er meget specialiserede, og vi kommer ikke til at kunne det samme.

Belinda Nielsen forklarer sin rolle som socialsygeplejerske på følgende måde:

– Som socialsygeplejerske tager jeg eksempelvis kontakt til patientens kommunes rusmiddelcenter og giver en status på patientens aktuelle sundhedstilstand og misbrug. Men hvis patienten ikke ønsker kontakt til et rusmiddelcenter eller ikke har erkendt sit misbrug, så handler det om at sikre, hvordan kommunen alligevel kan gribe patienten. Er det en opsøgende medarbejder eller en midlertidig støttekontaktperson…? Der er jeg allerede ude i noget, hvor jeg ikke kan bunde, siger Belinda Nielsen og griner.

Hun pointerer, at der på flere måder kan være behov for opfølgning efter indlæggelsen i form af hjemmebesøg eller at deltage i patientens samtale med kommunen.

– Hvis det ikke har helbredsmæssig karakter, så er det vores socialrådgiver, der tager den opfølgning, fastslår hun og tilføjer:

– Vi møder tit kolleger på de forskellige afdelinger på sygehuset, som spørger: ”Må vi låne jeres socialrådgiver i fem minutter?” Men socialrådgiverne skal først og fremmest hjælpe de sårbare patienter, og al kontakt til socialrådgiverne går igennem os som socialsygeplejersker. På den måde prøver vi at skærme dem, da der er et stort behov for deres indsats på hospitalets afdelinger.

– Før vi havde socialrådgivere ansat, syntes jeg faktisk ikke, at vi gjorde det godt nok. Vi kan løfte meget bedre nu, fordi vi er så tværfaglige, siger hun og kommer med et eksempel:

– Vi fik en patient ind med en hjerneblødning, som ikke var kendt af kommunen. Han havde mistet sproget, var delvist lammet, havde ingen pårørende, ingen økonomi og kunne ikke vende tilbage til sin bolig. Allerede den første dag fik vi sendt den nødvendige lægeattest og kontaktet de rette personer i kommunen, så alle fik det samme billede af situationen.

– Vi tog første kontakt til kommunen om fredagen. Tirsdag sad myndighed, hjerneskadekoordinator og jobcenter samlet til planmøde, og fire dage efter var patienten bevilget førtidspension. Det lykkedes, fordi vi og socialrådgiverne arbejdede tæt sammen og kommunikerede klart om patientens behov. Socialrådgiverne har en guldgrube af viden, som betyder, at vi kan hjælpe vores patienter både hurtigere og bedre.

For en god ordens skyld skal det nævnes, at der ud over Juliane Skaalum og Döndü Zengin er ansat tre socialrådgivere mere på Holbæk Sygehus – eksempelvis på Børneambulatoriet.

Brug for brobyggere

Ann Lyngberg, cheflæge på Arbejds- og Socialmedicinsk Afdeling, Holbæk Sygehus lægger ikke skjul på, at hun er meget glad for at have socialrådgivere ansat.

– Jeg blev leder af Socialteamet i efteråret 2022, og jeg drøftede med socialsygeplejerskerne, hvad deres opgave egentlig var, og hvad de bøvlede med i hverdagen. Det blev hurtigt klart for mig, at samarbejdet med kommunerne var en udfordring. De stødte ofte på problemer med kommunernes organisering, det kommunale system, juraen og med at finde den rigtige indgang og den rigtige ’kasse’.

– Jeg kan huske, at jeg ret hurtigt sagde til dem: ’Det, I sidder med, er egentlig noget, jeg ville spørge en socialrådgiver om. Vi fik lov til at ændre en halv socialsygeplejerskestilling på tre dage om ugen, som jeg alligevel skulle have besat, til en stilling som socialrådgiver. Og det var så Döndü, som startede dengang.

Ann Lyngberg uddyber sine positive erfaringer med socialrådgivere:

– Socialrådgiverne har en stærk juridisk forståelse med indgående kendskab til borgerens rettigheder og de regler, der gælder ved eksempelvis sygdom eller hjemløshed. Samtidig har socialrådgiveren overblik over kommunens organisering, ved hvilke afdelinger, der har ansvar for hvad, og kan navigere i, om en sag hører under serviceloven eller beskæftigelsesloven. Det er meget vigtigt, hvis man skal fungere som en god brobygger.

Derudover fremhæver Ann Lyngberg også socialrådgivernes rolle som koordinatorer og oversættere.

– Vi kan give en meget bedre behandling, når vi også tager hånd om det sociale. I stedet for, at jeg eller socialsygeplejerskerne forsøger at halte sig igennem i forhold til kommunerne, så bliver det gjort mere effektivt og bedre, når socialrådgiverne er med. De er også dygtige til at koordinere for eksempel vores tværfaglige netværksmøder. Og så er de dygtige til at oversætte forvaltningssproget. Jeg plejer at sige, at man skal kunne kommunelingo for at tale med kommunerne.

30 genindlæggelser på et år

Ann Lyngberg er glad for, at Flexklinikken nu er en realitet og ser det som en vigtig indsats.

– Vi har jo et sundhedsvæsen, som er utroligt effektivt og har en høj faglig kvalitet for os, der kan navigere i det. For os, der ved, hvornår der er telefontid hos egen læge, som møder op til den tid, vi har fået, og som ved, at der kun er sat ti minutter af, så vi har forberedt os.

Men ikke alle patienter har de forudsætninger, pointerer hun.

– Hvis man ikke kan finde ud af at ringe i telefontiden, ikke kan finde ud af at dukke op, når man har fået en tid, eller slet ikke kan finde ud af at fatte sig i korthed – eller helt finde ud af, hvad der er op og ned – så kommer man i klemme.

På spørgsmålet om de oplever færre genindlæggelser efter, at Flexklinikken er oprettet, svarer hun:

– Vi har ikke tal, der dokumenterer færre genindlæggelser, fordi den direkte effekt er svær at måle. Men lad mig nævne et eksempel, hvor vi lavede en koordineret indsatsplan sammen med kommunen. Det førte til et længerevarende afrusningsforløb og egen bolig. Den samme patient, som tidligere blev genindlagt over 30 gange på et år – altså hver anden uge – møder vi i dag med nyklippet hår, pænt tøj og et helt andet overskud. Det viser, hvad en tværfaglig og sammenhængende indsats kan betyde.

Hun ved endnu ikke, hvad man skal forvente af implementeringen af sundhedsreformen, men siger:

– Hvis jeg skulle ønske noget, ønsker jeg flere socialrådgivere tilbage på sygehusene.

Hun mener, at det var en fejl, da man på et tidspunkt blev mindre tilbøjelig til at ansætte socialrådgivere på sygehusene.

– Vi oplever, at sociale problemer kan være en hindring for behandling og rehabilitering. Argumentet var dengang, at det sociale er kommunernes område – det skal sygehusene ikke varetage eller bruge ressourcer på. Humlen ligger i, at hvis vi vil have sømløse overgange, hvor vi ikke risikerer at tabe patienten i overgangen mellem to systemer, skal vi turde sige højt, at vores opgave først slutter, når vi har guidet patienten videre. Det kræver, at vi rækker ud til kommunerne.

’Tak fordi du kom forbi’

I Flexklinikken er de to socialrådgivere ved at blive fotograferet til nærværende fagblad. De fremhæver, at det har stor betydning, at de har en leder, som anerkender deres socialrådgiverfaglighed.

– Det skaber arbejdsglæde, det her med, at det er så tydeligt, at vi gør en forskel. Ikke nødvendigvis på en måde, hvor alt ender med en rød sløjfe på, men ved at hjælpe patienterne med at blive hørt de rigtige steder, sige Juliane Skaalum.

Döndü Zengin glæder sig også over anerkendelsen – og nævner også de positive tilbagemeldinger fra patienterne, når hun går ’tilsyn’ på afdelingerne.

– Når vi har afsluttet telefonsamtalen med sagsbehandleren i kommunen, mens patienterne stadig er indlagte, har patienter kigget mig dybt i øjnene og sagt: ”Tak for hjælpen. Tak fordi du tog handling på det. Tak fordi du kom forbi. Det betyder meget.”

---

Bag om temaet
Ved årsskiftet træder Sundhedsreformen i kraft. Sammen med psykiatriplanen og den kommende folkesundhedslov skal den styrke det nære sundhedsvæsen, skabe mere sammenhæng i patientforløb og sætte større fokus på forebyggelse. Reformen skal også bidrage til at mindske ulighed i sundhed.

I temaet ser vi nærmere på sundhedssocialrådgivernes rolle i et sundhedsvæsen i forandring.

---

Fakta om Flexklinikken

• Efter anbefaling fra Udsatterådet valgte Regionsrådet at afsætte midler til en Flexklinik på Holbæk Sygehus. Der er afsat 3,5 mio. kr. årligt i tre år.
• Flexklinikken åbnede i september 2025. Patienterne har mulighed for at dukke op (drop-in) tre dage om ugen.
• Patienterne kan derudover aftale konsultationer, hjemmebesøg samt tilsyn under indlæggelse på Holbæk Sygehus.
• Målet med Flexklinikken er at sænke tærsklen for lægehjælp, forebygge alvorlig sygdom og sikre, at socialt udsatte borgere får relevant og sammenhængende behandling og på sigt støtte overgangen tilbage til egen læge. Flexklinikken har et tæt samarbejde med kommunerne.
• Der er både ansat læger, socialsygeplejersker og socialrådgivere i Flexklinikken.
• Flexklinikken har fået midler fra Helsefonden, Region Sjællands forskningsfond samt Novo Nordisk fonden til forskning, der blandt andet skal undersøge, om Flexklinikken når ud til de relevante borgere.

Kilde: Holbæk Sygehus